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Descripción de la explotación y situación sanitaria
Descripción general
El caso que nos ocupa este mes tuvo lugar en una explotación de producción de lechones (hasta los 25 kg) de 500 madres situada en Francia, en una zona de baja densidad porcina.
El manejo es semanal con 20 bandas y destete a las 3 semanas.
Se realiza inseminación artificial con recogida de semen en la misma explotación y autoreemplazo con primerizas F1 de 25-100 kg alojadas en un sitio exterior.
Las abuelas se compran con 100 kg (6 meses) a un núcleo reconocido.
Las cerdas se alimentan con pienso comercial en forma de sopa. El agua de bebida está tratada y controlada.
La explotación cuenta con un responsable de la explotación (más post-destete y sitios exteriores), un responsable de reproductores y gestantes y finalmente un responsable de maternidad.
Situación de la explotación
No hay una estrategia definida ni división del trabajo.
Antecedentes
Antecedentes zootécnicos (datos del año anterior)
| Fertilidad por ecografía | 90% |
| Prolificidad (nacidos totales/camada) | 13,9 |
| Nacidos muertos/camada | 1,3 |
Antecedentes sanitarios
- Explotación indemne de PRRS.
- Presencia de infecciones urinarias crónicas desde hace varios años que requieren de una detección individual al final de la gestación y de un tratamiento inyectable de 3 días (ceftiofur).
- Porcentaje de positividad en nitritos del 15% (0% en primerizas).
- Elevado nivel de nacidos muertos durante el año anterior con gran número de partos de larga duración y con la necesidad de asistir al parto a las cerdas (envejecimiento del hato en período de crisis).
- Circulación desde hace un año de parvovirus salvaje con serologías IHA heterogéneas de cerdas multíparas y de primerizas negativas. Se estableció una vacunación común de recuerdo.
Aparición del caso
Desde hace varios meses se viene observando un fuerte descenso del rendimiento reproductivo:
- Índice de partos del 70%
- Prolificidad (nacidos totales/camada): 11
Este descenso corresponde a repeticiones (regulares e irregulares), cerdas vacías mediante ecografía y sobretodo cerdas diagnosticadas como gestantes mediante ecografía que sin embargo entran en celo sin presencia de abortos visibles pero con descargas vaginales purulentas en gran cantidad.
Preparación de la visita
Fertilidad (ecografía):
| Primeriza | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6+ |
| 85% | 83% | 88% | 83% | 85% | 89% | 82% |
Índice de partos:
| Primeriza | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6+ |
| 68% | 75% | 68% | 70% | 80% | 76% | 69% |
Momificados:
| Primeriza | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6+ |
| 0,35 | 0,27 | 0,40 | 0,41 | 0,30 | 0,24 | 0,35 |
Nacidos muertos:
| Primeriza | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6+ |
| 0,80 | 0,78 | 0,86 | 0,90 | 1,30 | 1,60 | 1,80 |
Nacidos vivos:
| Primeriza | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6+ |
| 9,62 | 9,70 | 9,85 | 10,20 | 10,50 | 10,20 | 11 |
Análisis laboratoriales a realizar
— Serologías (cerdas): 30 muestras de suero de cerdas gestantes de diferentes paridades:
- PRRS (Elisa).
- Parvovirus (IHA).
- Leptospiras.
— Abortos (si es posible)
- Bacteriología
- PCR: PRRS, Parvovirus, Leptospiras.
— Descargas vaginales: hisopos uterinos de primerizas antes del primer parto.
— Verracos: espermiograma y recuento bacteriano de las dosis para IA.
En este momento, y ante un problema reproductivo de tal magnitud, son numerosas las posibles hipótesis:
- Problemas durante la IA : contaminación de las dosis, mala higiene, etc. .
- Enfermedad general con repercusión sobre el aparato reproductivo: PRRS, leptospirosis...
- Metritis de origen indetermiado.
- Problemas en la adaptación de las primerizas con contaminación del aparato reproductivo.
- Problemas alimentarios (micotoxinas, …).
Visita a la explotación
1) Cuarentena (en el interior de la explotación)
Cada 3 semanas entran en la explotación de 15 a 18 primerizas de entre 160 y 170 días de vida y con un peso de 95 kg que permanecen en la cuarentena durante 35 a 37 días.
Las primerizas son heterogéneas, reaccionan ante desconocidos y no presentan problemas de celo durante los primeros 5 días tras su llegada.
Respecto a los locales, estos están formados por una única sala (2 lotes) parcialmente limpiada y desinfectada entre lotes, de suelo húmedo y deslizante con slat parcial.
La profilaxis implementada es la siguiente:
| D 0 | Vacuna monodosis contra micoplasma y contra la rinitis (1) |
| D 1 | Vermífugo oral |
| D 3 a D 8 | Suplemento antibiótico: ácido oxalínico |
| D 14 | Vacuna contra el mal rojo + parvovirosis (1) |
| D 28 | Vacuna contra rinitis (2) |
| D 35 | Vacuna contra mal rojo + parvovirosis (2) |
Como plan de adaptación una vez a la semana las primerizas se ponen en contacto con restos de momificados y membranas fetales procedentes de la maternidad.
El veterinario no observa descargas vaginales en esta fase pero sí una gran heterogeneidad de las primerizas así como varios casos de cojeras (artritis, problemas en las pezuñas)
2) Local de preparación
Las primerizas, alojadas individualmente y con slat posterior, son tratadas con un progestágeno sintético durante 18 días. Se sigue observando gran heterogeneidad entre los animales así como presencia de cojeras (problemas en las pezuñas). No se observan descargas.
Los locales presentan buen estado en general y una buena higiene de los suelos.
3) Gestantes
La sala de cubrición es común para cerdas y primerizas en la que permanecen 42 días tras el destete y la IA.
Se observa como las entradas en celo tras el destete y el tratamiento con el progestágeno son buenas (destete el miércoles = 90% de celos el lunes por la tarde). El estado corporal es bueno (seguimiento del espesor de grasa dorsal y adaptación de la ración).
Protocolo de IA clásico:
-
3 IA sin control sistemático del reflejo de inmovilidad a la 3a IA (inmovilidad+ 24h + 36h + 48h).
-
Limpieza y secado de la vulva.
-
Lubricación de la sonda.
- Presencia de un verraco.
Examen de los animales:
| Banda destete + 1 día |
1 primeriza con descarga purulenta (final de tratamiento con progestágeno). Nada a destacar en las cerdas destetadas.
|
 |
| Banda IA + 6 días |
20% de cerdas con presencia de pequeñas costras pegajosas en la vulva pero sin observación de pus sobre las sondas de IA.
|
|
| Banda IA + 13 días |
Misma observación.
|
|
| Banda IA + 20 días |
1 primeriza con mucho pus de un color verdoso.
|
|
| Banda IA + 27 días (banda ecografía) |
Detectadas 3 repeticiones y 2 cerdas vacías mediante ecografía.
|
|
| Banda IA + 34 días |
1 cerda con mucha pus a su llegada (sin fiebre: 39°C) y 10% de las cerdas con vulvas con la pared interna irritada (sin fiebre: 38,5 - 39°C).
|
 |
| Banda IA + 41 días (antes de la salida) |
5 cerdas y 2 primerizas con presencia de descargas tras la ecografía y 4 con repeticiones.
|
Locales: en el momento de la IA el suelo de las salas se encuentra húmedo.
Conclusión: presencia de muchas descargas con mortalidad embrionaria sobretodo entre los 21 y 42 días de gestación.
4) Locales para verracos
Los verracos se encuentran alojados en un local específico separado de las cerdas. El local se encuentra en muy buen estado de higiene.
Los controles sobre el semen son muy buenos tanto cualitativa como cuantitativamente.
El protocolo de vacunación es el siguiente: parvovirosis + mal rojo 2 veces a su llegada (primovacunación) más dosis de recuerdo cada 6 meses.
5) Gestantes confirmadas (alojadas en jaulas)
Animales
- Buen estado corporal.
- Presencia de algunas descargas tardías pero raramente.
- Pocos abortos observados (sólo 1 durante el último mes que tuvo lugar a los 70 días gestación).
Locales
- Nada a destacar
Conclusión: sin demasiados problemas reproductivos en esta fase.
6) Maternidad
Salas lavadas y desinfectadas con un vació sanitario de 2 días.
Protocolo:
- Desinfección de la vagina antes del parto (gel yodado) y control individual de la orina con tiras reactivas con tratamiento en caso de dar positivo para presencia de nitritos.
- Partos programados para los miércoles.
- Precaución durante el tacto vaginal en el caso de cerdas con partos largos (15-20%): guantes + gel yodado así como tratamiento antibiótico inyectable durante 3 días para las posibles complicaciones de metritis.
- Controlar la expulsión de las secundinas.
- A las 36 h tras el parto, inyección con prostaglandinas para la involución uterina.
Conclusión: en esta fase se observan pocos problemas de descargas.
Conclusión de la visita
Presencia de descargas importantes y de mortalidad embrionaria total o parcial precoces en todas las paridades.
Deben tenerse en cuenta dos puntos importantes:
- Las descargas se presentan sobretodo en primerizas;
- Las descargas son pocas tras el parto.
Las posibles hipótesis son:
- Todos los animales son susceptibles de ser afectados: hipótesis de una infección general contagiosa aunque sin síntomas generales visibles (fiebre, ...).
- Las descargas se observan sobre todo tras la IA: posible relación con la inseminación (dosis, vagina contaminada,...).
- Descargas en primerizas: infección precoz anterior a la IA que puede permanecer en vagina o útero.
- Se descarta, por poco probable, un problema alimentario ya que el problema dura desde hace meses y el pienso no se fabrica en la explotación. Además, todas las estructuras para realizar la alimentación en sopa están limpias.
Resultados y análisis complementarios
Resultados de las serologías para Leptospirosis
Se realizaron 31 serologías M.A.T. (Test microscópico de aglutinación) realizadas sobre cerdas gestantes de diferentes paridades.
| N°MC | Sujeto | COP | 19 | IH | AUT | 32 | BAL | GRIP | 35 | AUS | BRAT | 372 | POM | BAT | SJ | HJ | WOLF | SAX | 296 | TAR |
| 250769 | 40061 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 800 | 400 | 0 | 0 | 0 | 0 | 400 | 100 | 400 | 200 | 400 | 800 | 400 |
| 250770 | 40104 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 800 | 400 | 0 | 0 | 0 | 200 | 200 | 200 | 400 | 400 | 400 | 800 | 800 |
| 250771 | 10093 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 400 | 800 | 800 | 0 | 0 | 0 | 200 | 400 | 0 | 400 | 200 | 400 | 800 | 800 |
| 250772 | 21314 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 800 | 400 | 0 | 0 | 100 | 400 | 400 | 200 | 400 | 200 | 400 | 800 | 400 |
| 250773 | 6584 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 400 | 800 | 800 | 0 | 0 | 0 | 400 | 800 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 250774 | 10000 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 400 | 200 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 250775 | 40109 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 400 |
| 250776 | 11453 | 0 | 0 | 0 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 200 | 100 | 100 | 200 | 0 |
| 250777 | 40170 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 400 | 200 | 200 | 800 | 0 |
| 250778 | 30044 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 400 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 |
| 250779 | 31242 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 800 |
| 250780 | 21659 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 250781 | 40238 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 250782 | 40365 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 250783 | 40336 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 250784 | 40258 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 400 | 200 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 250785 | 40369 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 100 | 400 | 400 | 0 |
| 250786 | 21644 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 400 | 400 | 200 | 0 | 0 | 0 | 100 | 0 | 400 | 400 | 400 | 400 | 800 | 800 |
| 250787 | 40337 | 0 | 0 | 0 | 200 | 200 | 0 | 400 | 200 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 0 | 200 | 0 | 400 | 800 | 800 |
| 250788 | 30001 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | |
| 250789 | 10853 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 800 |
| 250790 | 40290 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 100 | 0 | 100 | 100 | 200 | 800 | 400 |
| 250791 | 30167 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 0 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 100 | 200 | 800 | 800 |
| 250792 | 40070 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 100 | 0 | 0 | 0 | 200 | 200 | 100 | 100 | 100 | 200 | 200 | 0 |
| 250793 | 40022 | 0 | 0 | 0 | 100 | 100 | 0 | 200 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 0 | 100 | 0 | 200 | 200 | 0 |
| 250794 | 40071 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 |
| 250795 | 40383 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 |
| 250796 | 11015 | 100 | 200 | 200 | 0 | 0 | 0 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 |
| 250797 | 21680 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 400 |
| 250798 | 30340 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 100 | 400 | 200 | 0 | 0 | 0 | 0 | 400 | 100 | 400 | 100 | 200 | 800 | 700 |
| 250799 | 6131 | 0 | 0 | 0 | 200 | 0 | 0 | 400 | 100 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 200 | 100 | 100 | 400 | 400 |
Conclusión: infección por Leptospiras. El nivel de "circulación" no es frecuente dada la escasa permanencia de los anticuerpos.
Resultados de las serologías para PRRS
Se analizaron 31 sueros mediante ELISA, resultando todos negativos.
Conclusión: confirmación del estatus para PRRS de la explotación. El PRRS no es el responsable de la patología observada.
Resultados de las serologías para Parvovirus
Se realizaron 19 serologías mediante IHA en muestras de cerdas gestantes de diferentes paridades (umbral de positividad: 160).
| N°orden |
Animal |
IHA PARVO |
| 1 | 40061 | 640 |
| 2 | 40104 | 40 |
| 3 | 10093 | 1280 |
| 4 | 21314 | 2560 |
| 5 | 40109 | 20 |
| 6 | 11453 | 640 |
| 7 | 40170 | 20 |
| 8 | 30044 | 1280 |
| 9 | 21242 | 1280 |
| 10 | 40238 | 20 |
| 11 | 40258 | 20 |
| 12 | 21644 | 640 |
| 13 | 30001 | 320 |
| 14 | 10853 | 320 |
| 15 | 40290 | 20 |
| 16 | 30167 | 5120 |
| 17 | 40071 | 160 |
| 18 | 11015 | 2560 |
| 19 | 6131 | 2560 |
Conclusión: sin títulos mayores o iguales a 5120 lo que señala una fuerte circulación reciente. El parvovirus no parece ser responsable de la patología observada.
Resultados de los hisopos vaginales
Se analizaron 3 hisopos vaginales en primerizas concordantes con E. coli con el antibiograma siguiente:
| Antibióticos | Interp* | Diámetros medidos (mm) | Diámetros críticos (mm) | CMI calculados (mg/ml) | CMI críticos (mg/ml) | ||
| S | I | R | |||||
| Aminósidos | |||||||
| Gentamicina (10 UI) | x | 20 | 14-16 | 1,00 | 4-8 | ||
| Espectinomicina | x | 13 | 20 | >64 | 64 | ||
| Apramicina | x | 17 | 12-15 | 8,00 | 16-32 | ||
| Neomicina | x | 20 | 15-17 | 4,00 | 8-16 | ||
| Beta-lactámicos Aminopenicilinas | |||||||
| Amoxicilina | x | 7 | 14-21 | 64,00 | 4-16 | ||
| Beta-lactámicos de primera generación | |||||||
| Ceftiofur | x | 29 | 17-21 | 0,13 | 2-8 | ||
| Fluoroquinolonas | |||||||
| Enrofloxacinas | x | 24 | 17-22 | 0,25 | 0,5-2 | ||
| Marbofloxacina | x | 26 | 15-18 | 0,25 | 1-2 | ||
| Polipeptidos | |||||||
| Colistina | x | 18 | 15 | <2 | 2 | ||
| Quinolonas de 1ª generación | |||||||
| Ácido oxalínico | x | 10 | 17-20 | 16,00 | 2-4 | ||
| Flumequina | x | 14 | 21-25 | 32,00 | 4-8 | ||
| Sulfamidas & asociaciones | |||||||
| Trimetoprim + sulfamidas | x | 7 | 10-16 | 16,00 | 2-4 | ||
| Trimetoprim | x | 7 | 12-16 | 16,00 | 4-8 | ||
| Tetraciclinas | |||||||
| Tetraciclinas | x | 7 | 17-19 | 256,00 | 4-8 | ||
| Doxiciclina | x | 7 | 17-19 | 256,00 | 4-8 | ||
| (*S: sensible - I: intermedio - R: resistente) | |||||||
Abortos
No se realizaron análisis.
Resultados de los espermiogramas
Se analizaron 5 verracos: semen de buena calidad, ausencia de cultivos bacterianos significativos a las 24, 48 y 72 h.
Diagnóstico, medidas y evolución
Diagnóstico
Según los resultados reproductivos, de los análisis y la clínica observada se trata de la circulación de una infección por leptospiras más metritis debida a E. coli siendo las primerizas portadoras antes de la 1a IA (contaminación de la vagina o del cuello uterino).
Es difícil establecer en que porcentaje es responsable cada uno de estos factores de forma que es difícil poner en marcha un plan de intervención para las dos etiologías.
Medidas tomadas
1) Medidas para la leptospirosis
Desratización completa de toda la explotación.
Tratamiento general de todo el hato reproductivo con oxitetraciclina durante 12 días vía oral. Repetición del tratamiento al cabo de 1 mes.
Realización de serologías para presencia de leptospiras 2 meses después del segundo tratamiento:
- si la circulación es débil: tratamiento con oxitetraciclina cada 4 meses.
- si la circulación es fuerte: tratamiento individual de todas las cerdas con estreptomicina.
2) Medidas para las primerizas
Cuarentena
- Desinfección de la vagina a la llegada (gel yodado).
- Tratamiento oral con oxitetraciclina durante 10 días tras la entrada.
- Secado y ventilación del suelo.
Local de preparación: tras el tratamiento con el progestágeno tratar 3 días con ceftiofur.
3) Medidas a tener en cuenta durante la IA de todas las cerdas
Antes del destete: desinfección de la vagina.
Durante la IA: tratamiento antibiótico (ceftiofur) durante 2 días.
Higiene de los suelos: rascar los suelos 2 veces al día y utilizar un secante bactericida.
Supresión de la 3a IA ya que podría ser en algunos casos traumática y fuente de infección en un momento de menor resistencia del útero.
Evolución
Tras la primera banda tratada (tratamiento general y tratamiento individual en la IA) ya se observan mejoras en los resultados aunque todavía se observa mortalidad embrionaria en algunas cerdas.
Durante la segunda serología para leptospirosis se observa una fuerte disminución de la circulación aunque aún está presente. Los resultados de un control realizado en las primerizas antes de la salida de la explotación de engorde mostró positividad.
Tras la visita a la explotación se confirma la hipótesis de la existencia de unas condiciones de cría de las primerizas poco óptimas:
- Suelos con cama acumulada desde hace un año y con las vulvas en contacto permanente con los excrementos.
- Infestación de roedores (visibles durante la visita).
- Alimentación en sopa mal controlada (heterogeneidad de las condiciones corporales).
Actualmente la fase comprendida entre los 25 a 100 kg ha sido realizada en la sala de maternidad con unos primeros resultados que parecen prometedores.
Comentarios
El presente caso, caracterizado por una fuerte disminución del rendimiento reproductivo de las cerdas, se presentó en una explotación francesa de 500 madres situada en una región con baja densidad porcina.
Al final se concluyó que se trataba de un problema debido a leptospirosis.
El planteamiento para realizar el diagnóstico en este caso fue:
1. Análisis de los datos reproductivos
1-1 Determinar en que periodo de la gestación aparecía el problema
- Índice de fertilidad mediante ecografía: el problema se sitúa entre la IA y los 21 a 28 días tras la IA.
- Índice de partos: el problema se sitúa entre la IA y IA + 114 días.
1-2 Determinar si la mortalidad embrionaria era total y/o parcial
- Prolificidad nacidos totales/camada.
- Momificados/camada.
1-3 Determinar las cerdas en riesgo
Estudio de los resultados por número de parto: primerizas, primíparas, multíparas.
Estudio de la fertilidad de las cerdas con repeticiones.
| Mortalidad embrionaria total y parcial en la gran mayoría de primerizas y de cerdas esencialmente entre los 21 y 42 días de gestación, acompañada de descargas purulentas. |
2. Realización de análisis complementarios para conocer el estatus en relación con los principales patógenos causantes de problemas reproductivos:
PRRS, Parvovirus, Leptospiras, etc…
| Fuerte circulación de leptospiras que se traduce en una infección. |
3. Visita a la explotación y examen clínico de los animales
- Validar la presencio o ausencia de descargas visibles así como la presencia o ausencia de signos característicos de una enfermedad infecciosa (hipertermia, etc.).
- En el caso de presencia de descargas determinar la relación con la apertura del cuello uterino.
- Determinar la existencia de manejos de riesgo que puedan favorecer la aparición de problemas reproductivos y de infección (adaptación de las primerizas, parto, IA).
| Primerizas portadoras de infección genital resistente a los tratamientos clásicos, con amplificación tras la IA. |
